Trame d’anamnèse en ostéopathie : la structure complète

Qu’est-ce que l’anamnèse en ostéopathie ?

L’anamnèse est le recueil structuré de l’histoire du patient et de sa demande, avant l’examen. Elle répond à trois questions : pourquoi la personne consulte, dans quel contexte la plainte est apparue et a évolué, et si quelque chose dans ce qu’elle décrit relève d’abord d’un médecin.

Cette dernière question n’est pas qu’une précaution. Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) limite l’intervention de l’ostéopathe aux troubles fonctionnels, exclut les situations où les symptômes justifient des examens paracliniques (article 1) et impose d’orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes le nécessitent, persistent ou s’aggravent (article 2). Une anamnèse bien menée, et bien notée, est la trace de ce discernement.

Quelles rubriques dans une trame d’anamnèse complète ?

Une trame n’est pas un questionnaire à dérouler mot à mot : c’est une liste de rubriques qui garantit que rien d’important n’est oublié, et que chaque information se retrouve au même endroit d’une séance à l’autre.

1. Identité et contexte

Âge, profession et poste de travail, latéralité, activité physique, situation familiale, médecin traitant (utile pour un courrier), et comment le patient a connu le cabinet. Ces éléments changent rarement : ils se tiennent au niveau du dossier, pas de chaque séance.

2. Motif de consultation

La plainte dans les mots du patient, en une phrase : où, depuis quand, et ce qu’il attend de la séance.

3. Histoire de la plainte

• Date et mode d’apparition : brutal ou progressif, à la suite d’un effort, d’une chute, sans cause apparente.
• Localisation et éventuelles irradiations, à reporter sur un schéma corporel.
• Intensité, par exemple sur une échelle de 0 à 10 (HAS (nouvel onglet)), notée avant et après la séance.
• Rythme : moment de la journée, lien avec le mouvement ou le repos, réveils nocturnes.
• Facteurs qui aggravent ou soulagent, évolution depuis le début.
• Traitements déjà essayés et examens réalisés, avec leurs comptes rendus s’ils existent.

4. Antécédents

Médicaux, chirurgicaux (avec dates), traumatiques (fractures, entorses, accidents), familiaux notables et, selon le cas, gynéco-obstétricaux. Marquez ceux qui doivent rester visibles à chaque séance.

5. Traitements en cours

Les médicaments et suivis en cours, tels que le patient les rapporte. Ils éclairent votre décision d’intervenir ou d’orienter.

6. Revue par appareil

Quelques questions par grand appareil (cardio-vasculaire, respiratoire, digestif, urinaire, neurologique, tête et ORL, sommeil, état général) permettent de ne pas passer à côté d’un élément que le patient n’aurait pas relié à sa plainte.

7. Mode de vie

Activité professionnelle et posture de travail, activités sportives et leur volume, sommeil, stress, écrans. Ce sont souvent ces éléments qui nourrissent les conseils de fin de séance.

8. Signes d’alerte et orientation

Prévoyez une rubrique explicite : ce que vous avez recherché, et votre conclusion (rien qui justifie une orientation, ou orientation proposée vers le médecin traitant, avec la date). La liste des signes à rechercher relève de votre formation ; ce qui compte pour le dossier, c’est que la recherche et la décision soient tracées.

9. Information et consentement

Ce qui a été expliqué au patient et son accord, notamment pour un mineur, avec l’accord du ou des titulaires de l’autorité parentale.