Dicter ses comptes rendus

Peut-on dicter ses comptes rendus d’ostéopathie ?

Oui. Aucun texte n’impose d’écrire au clavier, et la dictée est souvent le moyen le plus simple de noter une séance tant qu’elle est fraîche. Trois questions décident de la façon de faire : qui parle (vous seul, ou vous et le patient), où part l’audio (sur l’appareil ou chez un prestataire), et qui relit (toujours vous).

On confond souvent trois techniques différentes :

• La dictée de l’appareil : celle du clavier de votre tablette, de votre ordinateur ou de votre téléphone. Elle transforme votre voix en texte dans le champ où se trouve le curseur.
• La transcription : un logiciel convertit un fichier audio ou votre voix en texte, parfois en distinguant les locuteurs.
• La structuration par IA : un modèle de langage range le texte obtenu dans les sections de votre compte rendu (motif, examen, séance, conseils). Elle peut suivre l’une ou l’autre des deux premières.

Une quatrième pratique se diffuse : l’écoute ambiante, où un outil enregistre toute la consultation et en tire un compte rendu. Elle pose des questions d’un autre ordre, parce qu’elle capte la parole du patient.

Faut-il l’accord du patient pour dicter ?

Tout dépend de ce qui est capté.

Vous dictez seul, après la séance. Vous ne captez que votre propre voix et vos propres observations : l’accord du patient n’est pas en jeu. Restent le secret (Code pénal, art. 226-13 (nouvel onglet)), si vous dictez dans une pièce où d’autres peuvent entendre, et le traitement des données, si le texte ou l’audio part chez un prestataire.

Vous dictez devant le patient. Il vous entend : c’est l’occasion de vérifier avec lui ce que vous notez. Prévenez-le simplement que vous dictez votre note.

Vous enregistrez la séance. Capter ou enregistrer, sans le consentement de leur auteur, des paroles prononcées à titre privé ou confidentiel est puni d’un an d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (Code pénal, art. 226-1 (nouvel onglet)). Le consentement est présumé quand l’enregistrement a lieu au vu et au su de la personne sans qu’elle s’y oppose alors qu’elle le pouvait ; mieux vaut un accord explicite, recueilli avant de commencer et noté au dossier. Pour un mineur, l’accord vient des titulaires de l’autorité parentale. Le patient doit aussi être informé du traitement de ses données (RGPD, article 13), et pouvoir refuser sans que sa prise en charge en pâtisse.

Comment bien dicter une note de séance ?

Une bonne dictée se relit en une minute. Quelques habitudes y aident :

• Dictez dans l’ordre de votre trame : annoncez la section (« motif », « histoire de la plainte », « examen », « séance », « conseils ») avant son contenu. Une IA qui structure le texte s’y retrouve mieux, et vous aussi. Pour le contenu de chaque section, voir Rédiger un compte rendu de séance.
• Dites les côtés en toutes lettres, et répétez-les si besoin : « épaule droite ».
• Dites les chiffres avec leur unité : « douleur à 6 sur 10 avant la séance, 3 sur 10 après ».
• Gardez les négations explicites : « pas de douleur nocturne » plutôt que « douleur nocturne : non ».
• Épelez les noms rares (médicaments, examens) ou corrigez-les à la relecture.
• Ne dictez pas l’identité : ouvrez le dossier du patient avant de dicter, pour que la note s’y rattache sans que vous prononciez son nom. C’est aussi la consigne de la HAS lorsqu’un outil qui capte le son n’offre pas d’assurance de confidentialité (clef 2.4 (nouvel onglet)).
• Dictez juste après la séance, avant le patient suivant : la mémoire des détails baisse vite.

Que faire de l’audio et des transcriptions ?

Le RGPD demande de ne conserver les données que le temps nécessaire à leur finalité (principe de limitation de la conservation, article 5 (nouvel onglet)). Une fois la note relue et validée, l’audio n’a plus d’utilité : la bonne pratique est de le supprimer, ou de choisir un outil qui ne le conserve pas. Le texte validé, lui, fait partie du dossier et suit sa durée de conservation ; la CNIL retient pour les cabinets paramédicaux un repère de 20 ans après la dernière prise en charge (référentiel CNIL (nouvel onglet)).

Si un prestataire reçoit l’audio ou la transcription avec des données identifiantes, il agit pour votre compte : contrat de sous-traitance (RGPD, art. 28 (nouvel onglet)) et hébergeur certifié (CSP, art. L1111-8 (nouvel onglet)). Les règles détaillées sont dans IA et données de santé.