À quoi sert cette trame d’anamnèse adulte ?
À ne rien oublier pendant l’échange, et à retrouver chaque information au même endroit d’une séance à l’autre. Ce n’est pas un questionnaire à lire mot à mot : chaque rubrique porte une courte indication de ce qu’il faut noter, puis des lignes libres. Vous l’utilisez en première consultation ; en séance de suivi, vous notez seulement ce qui a changé.
La trame suit la structure de notre guide de la trame d’anamnèse, qui explique le contenu de chaque rubrique. Pour un enfant, un nourrisson ou une femme enceinte, utilisez la trame dédiée : enfant et adolescent, femme enceinte.
Quelles rubriques contient la trame ?
Les neuf rubriques de la trame adulte
Dans l’ordre de la séance, telles qu’elles figurent sur le PDF.
1. Identité et contexte
Profession et poste de travail, latéralité, activité physique, situation familiale, médecin traitant.
2. Motif de consultation
La plainte dans les mots du patient : où, depuis quand, ce qu’il attend.
3. Histoire de la plainte
Début, mode d’apparition, localisation, intensité de 0 à 10, rythme, facteurs, évolution, traitements essayés, examens.
4. Antécédents
Médicaux, chirurgicaux avec dates, traumatiques, familiaux ; à entourer s’ils doivent rester visibles.
5. Traitements en cours
Tels que le patient les rapporte.
6. Revue par appareil
Huit lignes : cardio-vasculaire, respiratoire, digestif, urinaire, neurologique, tête et ORL, sommeil, état général.
7. Mode de vie
Travail et posture, sport, sommeil, stress, écrans.
8. Signes d’alerte et orientation
Recherche effectuée, éléments notés, conclusion, courrier, avis médical préalable pour le rachis cervical.
9. Information et consentement
Explications données, accord du patient.
Que noter dans la rubrique des signes d’alerte ?
Ce que vous avez recherché, et ce que vous en avez conclu : « rien qui justifie une orientation », ou « orientation proposée vers le médecin traitant » avec la date. La liste des signes à rechercher relève de votre formation ; la trame ne la dresse pas et ne propose aucun tri. Ce qui compte pour le dossier, c’est que la recherche et la décision soient tracées.
Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) limite l’ostéopathe aux troubles fonctionnels (art. 1), lui impose d’orienter le patient vers un médecin quand les symptômes le nécessitent, persistent ou s’aggravent (art. 2), et subordonne les manipulations du rachis cervical à un diagnostic médical attestant l’absence de contre-indication (art. 3). La trame réserve une case à cet avis et à sa date.
Comment adapter la trame à votre pratique ?
- Gardez l’ordre des rubriques : il suit le déroulé de l’échange et rend vos dossiers comparables.
- Supprimez ce que vous ne remplissez jamais et développez ce qui revient souvent ; relisez votre trame tous les six mois.
- Séparez ce qui dure de ce qui change : identité et antécédents se tiennent au niveau du dossier ; motif, histoire de la plainte et intensité vivent dans chaque séance.
- Reportez la localisation sur le schéma corporel vierge plutôt que de la décrire longuement.
L’intensité se note sur une échelle de 0 à 10, comme l’échelle numérique reconnue par la HAS (nouvel onglet). Si le patient ne souhaite pas répondre à une question, écrivez-le plutôt que de laisser un blanc.
Sources
Textes et pages officielles consultés pour rédiger cette page.
- [1]Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathieLégifrance · legifrance.gouv.fr · consulté le 19 octobre 2026
- [2]Règlement (UE) 2016/679 (RGPD), article 5 (minimisation des données)EUR-Lex · eur-lex.europa.eu · consulté le 19 octobre 2026
- [3]Liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur (IQSS 2025)Haute Autorité de santé · has-sante.fr · consulté le 19 octobre 2026
- [4]Référentiel relatif aux traitements de données des cabinets médicaux et paramédicauxCNIL · cnil.fr · consulté le 19 octobre 2026
- [5]Code pénal, article 226-13 (secret professionnel)Légifrance · legifrance.gouv.fr · consulté le 19 octobre 2026
Questions fréquentes
Faut-il remplir toute la trame à chaque séance ?
Non. La trame complète sert à la première consultation. Ensuite, notez le motif du jour, l’évolution depuis la dernière séance et l’intensité ; mettez à jour antécédents et traitements s’ils changent.
Peut-on la faire remplir par le patient avant la séance ?
Les rubriques d’identité et d’antécédents, oui, si vous relisez les réponses avec lui. La trame est pensée pour être remplie pendant l’échange : un questionnaire ne le remplace pas.
La trame contient-elle une liste de drapeaux rouges ?
Non. Elle prévoit une rubrique pour documenter votre recherche et votre décision. La liste des signes à rechercher relève de votre formation.
L’anamnèse est-elle obligatoire ?
Aucun texte ne fixe son contenu, mais le décret n° 2007-435 vous impose d’orienter vers un médecin quand c’est nécessaire : une anamnèse documentée montre que cette vigilance a eu lieu.