Anamnèse de la femme enceinte

Que noter à l’anamnèse d’une femme enceinte ?

L’anamnèse suit la trame générale (motif, histoire de la plainte, antécédents, traitements, mode de vie), avec quatre rubriques propres à la grossesse :

1. 01Le terme, en semaines d’aménorrhée, avec la date à laquelle il est calculé et la date prévue d’accouchement si la patiente la connaît.
2. 02Le suivi : le professionnel qui suit la grossesse (sage-femme, médecin généraliste, gynécologue ou obstétricien), la maternité prévue, la prochaine consultation.
3. 03Les antécédents obstétricaux : grossesses et accouchements antérieurs, mode d’accouchement, césarienne et sa date, ce que la patiente souhaite signaler.
4. 04Le déroulé de la grossesse actuelle, tel qu’elle le rapporte : grossesse simple ou multiple, événements notables, consignes reçues de l’équipe qui la suit (repos, arrêt de travail, surveillance particulière).

Les deux premières rubriques changent à chaque séance ; les deux dernières se tiennent au niveau du dossier. Le motif du jour, lui, s’écrit dans les mots de la patiente, sans le requalifier en diagnostic.

Comment exprimer le terme : semaines d’aménorrhée ou mois ?

En semaines d’aménorrhée, comme les documents médicaux de la patiente. Les semaines d’aménorrhée se comptent à partir du premier jour des dernières règles ; les semaines de grossesse se comptent depuis la fécondation, environ deux semaines plus tard (Santé.fr (nouvel onglet)). Écrire « 6 mois » ou « 24 semaines » sans préciser crée une ambiguïté de deux semaines au moins.

Bonne pratique : notez « 24 SA + 3 j au 12/10 » plutôt que « 24 SA ». La date permet de recalculer le terme à la séance suivante sans redemander.

Quel suivi de grossesse documenter ?

Le suivi médical de la grossesse comporte sept examens prénataux obligatoires, réalisés par un médecin (généraliste ou gynécologue) ou une sage-femme : le premier avant la fin du 3e mois, puis un par mois à partir du 4e mois ; s’y ajoute un entretien prénatal précoce, lui aussi obligatoire (Service-public.fr, fiche F963 (nouvel onglet)).

Vous n’avez pas à vérifier ce suivi, ni à le commenter. Mais le dossier doit permettre deux choses :

• savoir à qui adresser la patiente si quelque chose dépasse votre champ : le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) impose d’orienter vers un médecin lorsque les symptômes le nécessitent, persistent ou s’aggravent (art. 2) ;
• savoir ce que l’équipe qui suit la grossesse a dit, quand la patiente le rapporte : une consigne de repos ou une surveillance particulière se note, avec sa date et son origine.

Si la patiente apporte un compte rendu d’échographie ou de consultation, notez sa date, son auteur et sa conclusion telle qu’elle est écrite, puis joignez-le au dossier avec son accord. N’en tirez pas d’interprétation dans votre note.

Quels actes sont interdits à l’ostéopathe pendant la grossesse ?

L’article 3 du décret n° 2007-435 fixe deux limites qui concernent directement la femme enceinte :

• Actes interdits (art. 3, I) : les manipulations gynéco-obstétricales et les touchers pelviens. L’interdiction vaut pour toutes les patientes, enceintes ou non.
• Acte soumis à un avis médical (art. 3, II) : les manipulations du rachis cervical, après un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie.

Ces règles ne s’appliquent pas aux médecins ni aux professionnels de santé habilités à réaliser ces actes dans leur propre exercice, par exemple une sage-femme également ostéopathe (art. 3, III).

En dehors de ces règles, nous n’avons trouvé aucun texte qui fixe un terme au-delà duquel l’ostéopathe ne pourrait pas recevoir une femme enceinte, ni qui exige l’accord préalable de la sage-femme ou du médecin pour une séance. La décision d’intervenir, et sur quoi, relève de votre jugement clinique ; le dossier en garde la trace.

Signes d’alerte : que tracer dans le dossier ?

Pendant la grossesse, certains symptômes relèvent d’abord de la sage-femme, du médecin ou de la maternité. La liste des signes à rechercher relève de votre formation, et ce guide n’en fait pas un outil de tri. Ce qui compte pour le dossier, c’est que la recherche et la décision soient tracées :

• ce que vous avez demandé à la patiente, en une ligne ;
• ce qu’elle a répondu, dans ses mots ;
• votre conclusion : rien qui justifie une orientation ce jour-là, ou orientation proposée, vers qui, avec la date ;
• si vous orientez, ce que vous avez dit à la patiente et, le cas échéant, le courrier remis (voir écrire au médecin traitant).

Une rubrique explicite, même brève, vaut mieux qu’une absence de mention : un champ vide ne dit pas si la question a été posée. Pour la méthode générale, voyez le guide des drapeaux rouges.

Que changer dans l’anamnèse en post-partum ?

Après l’accouchement, le repère de temps change : la date d’accouchement remplace le terme, et chaque séance note le nombre de semaines écoulées. Ajoutez au dossier le déroulé de l’accouchement tel que la patiente le rapporte (voie basse ou césarienne, instruments, durée du travail, événements qu’elle souhaite signaler).

Le suivi postnatal comporte un examen postnatal obligatoire dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement et un entretien postnatal précoce obligatoire entre la 4e et la 8e semaine ; un second entretien peut être proposé entre la 10e et la 14e semaine (Service-public.fr (nouvel onglet)). Notez si ces rendez-vous ont eu lieu ou sont prévus, et avec qui : c’est l’interlocuteur naturel en cas d’orientation.

Si vous recevez la mère et son bébé le même jour, ouvrez deux dossiers distincts : chacun a son anamnèse, ses consentements et ses données. Pour le nourrisson, voyez le guide sur l’anamnèse du nourrisson.

Qui peut assister à la séance ?

La patiente décide. Le conjoint ou un proche peut être présent avec son accord ; notez-le. Ce que vous apprenez pendant la séance est couvert par le secret professionnel (Code pénal, art. 226-13 (nouvel onglet)) : ne transmettez rien à l’accompagnant en l’absence de la patiente sans son accord.

Les antécédents obstétricaux sont des données de santé particulièrement sensibles. Ne notez que ce qui sert à la prise en charge : le référentiel de la CNIL (nouvel onglet) pour les cabinets paramédicaux rappelle ce principe de minimisation et sert de repère pour la durée de conservation.