Tenir un dossier patient en ostéopathie

Le dossier patient est-il obligatoire pour un ostéopathe ?

Pour l’ostéopathe exclusif, nous n’avons trouvé aucun texte qui impose expressément la tenue d’un dossier ni qui en fixe le contenu. Les professions de santé ont leurs propres règles : un ostéopathe également médecin, masseur-kinésithérapeute, sage-femme ou infirmier y reste soumis au titre de cette profession.

L’absence de texte ne veut pas dire que le dossier est facultatif en pratique. Trois raisons le rendent indispensable :

• L’obligation d’orienter. Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) impose d’orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, lorsqu’ils persistent ou s’aggravent, ou lorsque les troubles dépassent votre champ de compétences (article 2). Sans trace écrite, impossible de constater une persistance, ni de montrer que vous l’avez recherchée.
• L’avis médical préalable. Pour le crâne, la face et le rachis du nourrisson de moins de 6 mois, et pour le rachis cervical à tout âge, le même décret exige un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication (article 3). Cette attestation a sa place dans le dossier.
• La continuité. Vous, à la séance suivante, un remplaçant ou un collaborateur devez pouvoir reprendre la prise en charge sans tout redemander au patient.

Que doit contenir le dossier d’un patient en ostéopathie ?

Le plus simple est de séparer ce qui dure (le dossier) de ce qui change (chaque séance). L’identité et les antécédents se mettent à jour une fois ; le motif, l’examen et la douleur se notent à chaque séance. Le référentiel de la CNIL (nouvel onglet) donne la liste des données en principe pertinentes pour un cabinet : identité et coordonnées, situation familiale et professionnelle, données de santé (poids, taille, antécédents, nature des actes effectués, résultats d’examens), et habitudes de vie lorsqu’elles sont nécessaires aux soins et recueillies avec l’accord du patient.

Comment tenir le dossier à jour séance après séance ?

Un dossier utile est un dossier qu’on relit en une minute avant d’ouvrir la porte. Quelques habitudes y suffisent :

• Écrivez pendant ou juste après la séance. Le souvenir d’une séance se déforme vite, surtout en fin de journée.
• Datez chaque information qui change. Un traitement arrêté, un nouvel antécédent, un examen réalisé : la date permet de savoir ce qui était vrai à chaque séance.
• Distinguez ce que le patient rapporte de ce que vous constatez. « Selon le patient, sciatique diagnostiquée par son médecin en mars » n’a pas la même valeur qu’une observation d’examen.
• N’effacez pas, complétez. Une erreur se corrige par un ajout daté qui la signale, pas par une réécriture silencieuse.
• Notez l’absence d’information. « Non communiqué » vaut mieux qu’un champ vide, qui pourrait laisser croire à une absence d’antécédent.
• Écrivez pour un confrère. Phrases courtes, abréviations constantes et compréhensibles : un remplaçant doit pouvoir vous relire sans vous appeler.

Le RGPD demande que les données soient exactes et tenues à jour (article 5) : la mise à jour n’est pas qu’une affaire de confort. Pour la structure de chaque séance, voyez notre guide pour rédiger un compte rendu de séance et, pour la première consultation, la trame d’anamnèse.

Qui peut consulter le dossier d’un patient ?

Vous êtes tenu au secret professionnel : révéler une information à caractère secret est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende (Code pénal, art. 226-13 (nouvel onglet)). En pratique :

• Vous et les praticiens qui prennent le patient en charge au cabinet, par exemple un remplaçant pendant votre absence. Prévoyez l’accès aux dossiers dans le contrat de remplacement ou de collaboration.
• Le secrétariat, seulement pour ce dont il a besoin : la CNIL rappelle que les personnes chargées du secrétariat ne doivent accéder qu’aux informations nécessaires à leurs missions, essentiellement les rendez-vous.
• Le patient lui-même, qui a un droit d’accès à ses données (RGPD, art. 15 (nouvel onglet)). La réponse est due dans un délai d’un mois, prolongeable de deux mois si la demande est complexe (art. 12). Pour un ostéopathe également professionnel de santé, le Code de la santé publique fixe des délais plus courts : huit jours, deux mois pour des informations de plus de cinq ans (art. L1111-7 (nouvel onglet)).
• Personne d’autre sans l’accord du patient, sauf exception prévue par la loi. Une mutuelle rembourse sur la note d’honoraires, sans compte rendu clinique.

Papier ou logiciel : quelles règles de sécurité ?

Aucun texte n’impose un dossier informatisé. Les règles de confidentialité sont les mêmes sur papier et à l’écran ; seuls les moyens changent.

• Sur papier, la CNIL recommande un rangement dans des locaux sécurisés ou une armoire fermant à clé, et la destruction au broyeur des documents devenus inutiles.
• En logiciel, si le dossier est hébergé par un prestataire (un logiciel en ligne, une sauvegarde à distance), celui-ci doit être certifié pour l’hébergement de données de santé (CSP, art. L1111-8 (nouvel onglet)). Vérifiez aussi l’accès par mot de passe personnel, les droits par rôle, la traçabilité des accès et le chiffrement.

Dans les deux cas, vous êtes responsable du traitement des données de vos patients. Le RGPD vous demande de tenir un registre des traitements (article 30), de sécuriser les données (article 32) et d’informer vos patients, par exemple par une affiche en salle d’attente ou un document remis, comme le suggère le référentiel de la CNIL.

Combien de temps conserver le dossier d’un patient ?

Pour l’ostéopathe exclusif, aucun texte propre à la profession ne fixe la durée. Le repère le plus utilisé est le référentiel de la CNIL pour les cabinets médicaux et paramédicaux : 20 ans à compter de la dernière prise en charge, dont 5 ans en base active puis 15 ans en archive sur un support distinct, avec la même sécurité. À l’issue, les données sont supprimées ou anonymisées. Les ostéopathes n’y étant pas nommés, il s’agit d’un repère et non d’une obligation propre.

Ne confondez pas avec la comptabilité : vos documents comptables, dont les notes d’honoraires, se conservent 6 ans (LPF, art. L102 B (nouvel onglet)), et le double de la note remise au patient au moins 2 ans (arrêté n° 83-50/A, art. 4 (nouvel onglet)).