Drapeaux rouges : repérer, orienter, tracer

Quand un ostéopathe doit-il orienter vers un médecin ?

Le cadre est fixé par le décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 (nouvel onglet) relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie. L’obligation d’orienter vise les ostéopathes qui ne sont pas médecins.

• Article 1. L’ostéopathe intervient sur des troubles fonctionnels, à l’exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques. Il ne peut pas agir lorsqu’il existe des symptômes justifiant des examens paracliniques.
• Article 2. Il est tenu d’orienter le patient vers un médecin dans trois situations : lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical ; lorsqu’il constate une persistance ou une aggravation de ces symptômes ; lorsque les troubles présentés excèdent son champ de compétences.
• Article 3. Certains actes sont interdits (manipulations gynéco-obstétricales, touchers pelviens) ; d’autres ne sont possibles qu’après un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie : le crâne, la face et le rachis du nourrisson de moins de 6 mois, et le rachis cervical à tout âge.

L’article 2 ne dresse aucune liste de signes : il pose une obligation que seule votre formation permet de remplir. Le dossier, lui, doit montrer que la question a été posée et tranchée.

Qu’appelle-t-on un drapeau rouge ?

Un drapeau rouge (red flag en anglais) est un signe d’alerte qui, dans le récit du patient ou à l’examen, fait suspecter une pathologie sous-jacente justifiant une prise en charge médicale spécifique, parfois urgente. Le terme vient des recommandations médicales ; il n’apparaît pas dans le décret de 2007.

Les recommandations de la Haute Autorité de santé l’emploient par pathologie. Dans la recommandation sur la lombalgie commune (nouvel onglet) (validée le 27 mars 2019), la lombalgie « commune » est même définie par l’absence de signes d’alerte. La même fiche distingue d’autres couleurs, qui ne désignent pas une pathologie sous-jacente : les drapeaux jaunes (facteurs psychosociaux associés à un risque de passage à la chronicité), bleus et noirs (facteurs liés au travail, à l’employeur et au système d’indemnisation).

Quels signes d’alerte la HAS cite-t-elle pour la lombalgie ?

À titre d’exemple, voici les drapeaux rouges listés par la fiche mémo de la HAS (nouvel onglet) pour la douleur lombaire, résumés :

• douleur de type non mécanique : aggravation progressive, douleur au repos et en particulier la nuit ;
• symptôme neurologique étendu : troubles du contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice des jambes, syndrome de la queue-de-cheval ;
• paresthésies du pubis ou du périnée ;
• traumatisme important, comme une chute de hauteur ;
• perte de poids inexpliquée ;
• antécédent de cancer ;
• usage de drogue intraveineuse, ou usage prolongé de corticoïdes ;
• déformation structurale importante de la colonne ;
• douleur thoracique (rachialgies dorsales) ;
• âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ;
• fièvre ;
• altération de l’état général.

Trois précisions de la HAS comptent autant que la liste. La recherche doit être faite pour toute douleur lombaire récente, en cas d’aggravation ou d’apparition de nouveaux symptômes, et rester à l’esprit à tous les stades. Pris isolément, chaque signe a une spécificité limitée : c’est leur combinaison qui doit faire suspecter une pathologie sous-jacente. Enfin, cette liste vaut pour la lombalgie : d’autres régions et d’autres situations ont leurs propres signes, enseignés en formation.

Existe-t-il une liste officielle de contre-indications à l’ostéopathie ?

Nous n’avons trouvé aucune liste réglementaire de contre-indications à l’ostéopathie. Le décret procède autrement : il exclut certaines situations (article 1), impose l’orientation (article 2) et subordonne certains actes à un diagnostic médical attestant l’absence de contre-indication (article 3). Les annexes de l’arrêté du 12 décembre 2014 (nouvel onglet) relatif à la formation, qui décrivent les compétences attendues, sont publiées au Bulletin officiel et non sur Légifrance.

Comment orienter un patient vers un médecin ?

Orienter n’est pas poser un diagnostic médical : c’est expliquer au patient pourquoi un avis médical est nécessaire, avec un délai adapté, et lui donner les moyens de l’obtenir.

Que noter au dossier quand on oriente un patient ?

Le dossier doit permettre à un tiers de comprendre, des années plus tard, ce que vous avez recherché, ce que vous avez trouvé et ce que vous avez décidé. Écrivez des faits, datés, dans les mots du patient quand c’est possible. Pour la rédaction du courrier lui-même, voyez notre guide pour écrire au médecin traitant.

Pourquoi un logiciel ne doit pas trier les drapeaux rouges

Un logiciel destiné à fournir des informations utilisées pour prendre des décisions diagnostiques ou thérapeutiques est un dispositif médical, au moins de classe IIa, selon la règle 11 de l’annexe VIII du règlement (UE) 2017/745 (nouvel onglet). Un outil qui croiserait vos réponses pour conclure « orientez » ou « pas de risque » entrerait dans cette catégorie, avec le marquage CE et les évaluations qu’elle suppose.

Au-delà du droit, c’est une question de responsabilité : l’obligation d’orienter pèse sur vous, et un score ne la transfère à personne. Un logiciel peut en revanche vous aider à ne rien oublier de documenter : une liste de rappel que vous cochez, un champ pour la décision, un emplacement pour le courrier. Voyez aussi notre guide sur les limites de l’IA en ostéopathie.