Anamnèse du patient sportif

Que demander à un patient sportif ?

Le patient sportif suit la trame d’anamnèse générale. Ce qui change : une partie de l’information est liée à un calendrier (entraînements, compétitions, saison), et elle vieillit vite. Un dossier utile répond à cinq questions :

1. 01Quoi : la discipline, le poste ou la spécialité, la latéralité dans le geste.
2. 02Combien : le volume d’entraînement et ses changements récents.
3. 03À quel niveau : loisir, compétition régionale, nationale, haut niveau, et le cadre (club, fédération, pratique libre).
4. 04Quand : la période de la saison et la prochaine échéance.
5. 05Quels antécédents : les blessures passées et ce qui a été fait.

Le motif du jour s’écrit ensuite comme pour tout patient, dans ses mots, avec l’intensité de la douleur notée avant et après la séance, par exemple sur une échelle de 0 à 10 (HAS (nouvel onglet)). Voyez le guide de l’échelle EVA.

Discipline, niveau, volume : comment les noter ?

Avec des chiffres et des dates plutôt qu’avec des adjectifs. « Sportif régulier » ne dit rien à la séance suivante ; « course à pied, 3 sorties par semaine, 35 km au total, +10 km depuis septembre » permet de comparer.

• Discipline et poste : « handball, ailière gauche », « trail », « danse classique, pointes ».
• Volume : séances par semaine, durée, kilométrage ou heures, intensité telle que le patient la décrit.
• Changements récents : nouvelle discipline, reprise après une pause, augmentation du volume, changement de matériel (chaussures, raquette, vélo) ou de surface.
• Cadre : club, encadrement, préparateur physique, suivi médical du club s’il existe.

Ces données se tiennent au niveau du dossier et se mettent à jour à chaque séance par une question simple : « Qu’est-ce qui a changé dans votre pratique depuis la dernière fois ? »

Comment documenter une blessure sportive ?

Une blessure se documente comme une histoire de la plainte, avec des repères propres au sport :

• la date, et le moment (match, entraînement, échauffement, fin de séance) ;
• le geste ou le mécanisme tel que le patient le décrit, sans le traduire en diagnostic ;
• l’arrêt immédiat de l’activité ou non, et la reprise éventuelle ;
• la consultation médicale, les examens réalisés et leurs comptes rendus ;
• l’évolution depuis : ce qui va mieux, ce qui gêne encore, dans quels gestes.

Reportez la localisation sur un schéma corporel : d’une séance à l’autre, la comparaison se fait d’un coup d’œil. Si les symptômes justifient des examens ou un avis médical, le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) impose d’orienter vers un médecin (art. 1 et 2) : notez la recherche, la décision et la date.

Antécédents de blessures : que garder visible ?

Les blessures passées sont souvent le contexte le plus utile d’une plainte sportive. Notez-les au niveau du dossier, avec leur date, leur siège, la prise en charge reçue et la durée d’arrêt. Marquez comme importants les antécédents que vous voulez voir à chaque ouverture du dossier : une intervention chirurgicale, une fracture, une commotion cérébrale rapportée, une blessure récidivante.

Notez aussi les traitements en cours, y compris ceux que le patient ne considère pas comme des médicaments (anti-inflammatoires pris avant les matchs, compléments). Écrivez ce qu’il rapporte, sans commentaire.

Reprise sportive : que tracer dans le dossier ?

La reprise est souvent la vraie question du patient. Ce guide ne donne pas de critère de reprise : ils relèvent de votre formation et, selon le cas, du médecin. Pour le dossier, tracez :

• l’objectif du patient et son échéance, dans ses mots ;
• ce que le médecin a dit, si le patient le rapporte ou apporte un document (arrêt, autorisation de reprise), avec la date ;
• ce qui a été expliqué au patient à la fin de la séance, en particulier sur ce que vous ne pouvez pas garantir ;
• l’évolution d’une séance à l’autre : intensité de la douleur, gestes qui gênent, volume repris.

Une note de suivi qui part de la précédente évite de tout redemander ; voyez le guide sur le suivi du patient.

Certificat sportif et avis médical : quelle différence ?

Deux documents portent un nom proche et n’ont pas le même objet.

• Le certificat de non-contre-indication à la pratique du sport relève du Code du sport. Selon Service-public.fr (nouvel onglet), son exigence pour une licence adulte dépend de la fédération ; pour un mineur, un questionnaire de santé est rempli avec les parents, un certificat pouvant être demandé selon les réponses, et un certificat est exigé pour les disciplines à contraintes particulières.
• Le diagnostic médical attestant l’absence de contre-indication à l’ostéopathie relève du décret n° 2007-435 (art. 3) : il est exigé avant toute manipulation du rachis cervical, à tout âge, et pour le crâne, la face et le rachis du nourrisson de moins de 6 mois.

Le premier ne remplace pas le second. Si le patient vous présente un document, notez de quoi il s’agit, sa date et son auteur, et rangez-le dans le dossier.

Peut-on informer l’entraîneur ou le club ?

Seulement avec l’accord du patient. Ce que vous apprenez pendant la séance est couvert par le secret professionnel (Code pénal, art. 226-13 (nouvel onglet)), y compris vis-à-vis du club qui vous a adressé le patient ou qui paie la séance. Notez à qui le patient accepte que vous parliez, sur quoi, et ce que vous avez transmis.

Si un club ou une entreprise règle la séance, la note d’honoraires suit les règles applicables à un client professionnel (Code de commerce, art. L441-9 (nouvel onglet)) : voyez le guide des mentions de la note d’honoraires. Pour un sportif mineur, l’accord des titulaires de l’autorité parentale s’ajoute : voyez l’anamnèse de l’enfant et de l’adolescent.