Anamnèse du patient âgé

Que documenter chez un patient âgé ?

La trame d’anamnèse générale s’applique telle quelle. Ce qui change chez le patient âgé, c’est le poids de certaines rubriques et la difficulté à obtenir une information complète : les antécédents sont plus nombreux, les traitements aussi, et le patient ne pense pas toujours à tout citer.

Cinq rubriques méritent une attention particulière :

1. 01les traitements en cours ;
2. 02les chutes et les fractures ;
3. 03une ostéoporose connue ;
4. 04l’autonomie au quotidien ;
5. 05l’entourage : aidant, personne à prévenir, mesure de protection juridique.

Nous n’avons trouvé aucun texte qui fixe un âge à partir duquel un patient serait « âgé » pour l’ostéopathe. Les recommandations de la HAS sur les chutes retiennent le seuil de 65 ans (HAS, 2009 (nouvel onglet)) ; dans la pratique, c’est la situation du patient qui compte, plus que sa date de naissance.

Comment noter les traitements en cours ?

C’est la rubrique la plus utile et la plus fragile. Quelques règles de documentation :

• Partez de l’ordonnance. Si le patient l’apporte, recopiez les noms tels qu’ils sont écrits, avec la date de l’ordonnance et le prescripteur. Sinon, notez « liste rapportée de mémoire » : la différence compte.
• Une ligne par traitement, sans regroupement ni abréviation maison.
• Notez aussi ce qui n’est pas sur l’ordonnance : automédication, compléments, collyres, crèmes, que le patient oublie souvent de citer.
• Datez la liste et mettez-la à jour à chaque séance par une question simple : « Un traitement a-t-il changé depuis la dernière fois ? »

Un traitement qui touche la coagulation ou l’os, par exemple, est une information que vous voudrez retrouver d’un coup d’œil : marquez-le comme antécédent important. Ce que vous en concluez pour la séance relève de votre jugement ; le dossier doit seulement montrer que vous le saviez.

Chutes, fractures, ostéoporose : quelles questions ?

Les chutes

La HAS définit la chute comme le fait de se retrouver involontairement au sol ou dans une position plus basse que la position de départ, et parle de chutes répétées à partir de deux chutes sur 12 mois (recommandations SFGG et HAS, 2009 (nouvel onglet)). Ces recommandations s’adressent à tous les professionnels concernés, en priorité aux médecins, aux professions paramédicales et aux travailleurs sociaux ; les ostéopathes n’y sont pas cités nommément. Elles donnent pourtant un vocabulaire commun utile pour un courrier.

Notez les chutes comme des faits : nombre sur les 12 derniers mois, date de la dernière, circonstances (dans quelle pièce, en faisant quoi), conséquences rapportées, capacité à se relever seul, consultation médicale ensuite.

Les fractures

Siège, date, circonstances (chute de sa hauteur, accident), traitement reçu. Une fracture ancienne se note au niveau du dossier, pas seulement dans la séance où elle a été évoquée.

L’ostéoporose connue

Notez si une ostéoporose a été diagnostiquée par un médecin, depuis quand, sur quel examen si le patient le sait, et le traitement éventuel. N’écrivez pas « ostéoporose » sur une impression ou une supposition : la note doit refléter un diagnostic posé, pas une hypothèse. Si le patient ne sait pas, écrivez « non connu ».

Comment décrire l’autonomie sans évaluer ?

Décrivez ce que le patient fait, pas une note. Lieu de vie (domicile seul ou accompagné, résidence, établissement), aides humaines (aide à domicile, infirmier, portage de repas), aides techniques (canne, déambulateur, fauteuil), escaliers, sorties, conduite, activités physiques.

Certains patients ont fait l’objet d’une évaluation officielle de leur perte d’autonomie, par exemple avec la grille Aggir, qui classe la personne dans un groupe de 1 à 6 lors d’une demande d’allocation personnalisée d’autonomie (Service-public.fr (nouvel onglet)). Si le patient ou son aidant vous indique son groupe, notez-le comme une information rapportée, avec sa date. N’attribuez pas vous-même un groupe : la grille relève d’une équipe médico-sociale.

Quelle place pour l’aidant pendant la séance ?

C’est le patient qui décide de la présence d’un proche. Notez qui l’accompagne, son lien, et si le patient souhaite qu’il reste pendant l’anamnèse, l’examen, ou les deux. Notez aussi qui répond : « selon sa fille » ou « selon le patient » ne se valent pas.

Le secret professionnel (Code pénal, art. 226-13 (nouvel onglet)) s’applique aussi vis-à-vis de l’aidant. Ne transmettez rien en l’absence du patient sans son accord, et notez cet accord. Les coordonnées d’une personne à prévenir se tiennent au niveau du dossier.

Patient sous protection juridique : qui consent ?

Le patient lui-même, le plus souvent. Pour une personne sous curatelle ou sous tutelle, le Code civil pose le principe que la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet (art. 459 (nouvel onglet)). Le juge peut prévoir une assistance, voire une représentation, pour certains actes.

Pour le dossier : notez la mesure telle qu’elle vous est déclarée (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale), la personne chargée de la protection et ses coordonnées, et ce que prévoit le jugement s’il vous est présenté. Notez surtout ce que le patient a compris et accepté, avec ses mots.

Quand et comment tracer une orientation vers le médecin ?

Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) impose d’orienter vers un médecin lorsque les symptômes le nécessitent, persistent ou s’aggravent, ou dépassent vos compétences (art. 2). Il exige aussi un diagnostic médical attestant l’absence de contre-indication avant toute manipulation du rachis cervical, à tout âge (art. 3).

Ce que vous recherchez relève de votre formation ; voyez la méthode générale dans le guide des drapeaux rouges. Pour le dossier : la recherche effectuée, la conclusion, la date, le médecin vers qui vous orientez, et le courrier remis si vous en rédigez un (voir écrire au médecin traitant).