Rédiger un compte rendu de séance

À quoi sert le compte rendu de séance ?

Le compte rendu est la trace écrite d’une séance : ce que le patient est venu chercher, ce que vous avez constaté, ce que vous avez fait et ce qui est prévu ensuite. Il a trois lecteurs possibles : vous, à la prochaine séance ; un confrère qui reprend le patient pendant votre absence ; et, si le patient le demande, le patient lui-même ou un médecin à qui vous écrivez.

C’est aussi la preuve de votre vigilance. Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) limite l’ostéopathie aux troubles fonctionnels (article 1) et impose d’orienter vers un médecin quand les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, persistent ou s’aggravent (article 2). Une ligne datée dans le compte rendu montre que la question a été posée et tranchée.

Ne le confondez pas avec le courrier : le compte rendu reste dans le dossier, le courrier en extrait ce qui est utile à un destinataire précis. Voyez notre guide pour écrire au médecin traitant.

Que mettre dans un compte rendu d’ostéopathie ?

Gardez toujours le même ordre, celui de la séance. Chaque rubrique tient en quelques lignes.

Motif du jour

La plainte dans les mots du patient, en une phrase. Pour une séance de suivi, l’évolution depuis la dernière fois : mieux, pareil ou moins bien, avec un fait qui le montre.

Anamnèse : ce qui est nouveau

À la première séance, l’anamnèse complète. Ensuite, seulement ce qui a changé : un nouveau traitement, un examen réalisé, une chute, une consultation médicale. Mettez à jour le dossier en même temps.

Signes d’alerte

Ce que vous avez recherché et votre conclusion : rien qui justifie une orientation, ou orientation proposée, vers qui et dans quel délai. La liste des signes à rechercher relève de votre formation ; le compte rendu en garde la trace.

Examen

Les observations et les tests réalisés, avec le côté et le résultat (positif, négatif, douloureux ou non). Notez les tests que vous faites réellement, avec des noms constants d’une séance à l’autre, pour que la comparaison ait un sens.

Ce qui a été fait

Les régions traitées et la nature des techniques employées, avec votre vocabulaire habituel. Si vous avez décidé de ne pas intervenir, ou de ne pas traiter une région, notez-le avec la raison.

Douleur et réaction

L’intensité avant et après la séance, sur la même échelle, par exemple de 0 à 10 (HAS, échelles de la douleur (nouvel onglet)), et ce que le patient rapporte en fin de séance. Une douleur non mesurée se note « non évaluée », pas zéro.

Conseils et suite prévue

Les conseils donnés (activité, ergonomie, exercices), le délai de revoyure envisagé, ou la fin du suivi, ou l’orientation vers un médecin. Le rendez-vous lui-même se prend dans l’agenda ; le compte rendu dit pourquoi et quand.

Quel niveau de détail dans un compte rendu ?

Assez pour qu’un confrère comprenne ce qui s’est passé et puisse comparer à la séance suivante ; pas plus. Le RGPD demande de ne collecter que les données nécessaires à la prise en charge (principe de minimisation, article 5 (nouvel onglet)). Une confidence sans lien avec la plainte n’a pas sa place dans le dossier ; un événement de vie qui éclaire la plainte, si.

Trois repères aident à doser :

• Les faits avant les interprétations. Ce que le patient dit, ce que vous observez, ce que vous faites.
• Les chiffres quand ils existent. Douleur, amplitude, durée depuis l’apparition.
• Le négatif utile. « Pas de réveil nocturne », « pas de traumatisme » : une absence recherchée est une information.

Peut-on modifier un compte rendu après coup ?

Oui, mais par un ajout daté, pas par une réécriture. Si vous oubliez un élément, ajoutez-le en précisant la date de l’ajout ; si vous vous êtes trompé, signalez la correction sans effacer la version d’origine. Nous n’avons trouvé aucun texte propre aux ostéopathes sur ce point : c’est une bonne pratique, qui protège la valeur du dossier si une séance est un jour contestée.

Faut-il partager le compte rendu ?

Le compte rendu est d’abord un document interne, couvert par le secret professionnel (Code pénal, art. 226-13 (nouvel onglet)).

• Au patient, s’il le demande : il a un droit d’accès à ses données (RGPD, art. 15), avec une réponse due dans un délai d’un mois, prolongeable de deux mois si la demande est complexe (art. 12).
• À un médecin, plutôt sous la forme d’un courrier qui reprend l’essentiel, avec l’accord du patient.
• À une mutuelle, jamais : le remboursement se fait sur la note d’honoraires, sans information clinique.

Dicter ou faire préparer un brouillon par une IA ?

La dictée et les assistants de rédaction peuvent faire gagner du temps de saisie, à trois conditions : relire chaque phrase, n’utiliser qu’un outil dont l’hébergement convient à des données de santé (CSP, art. L1111-8 (nouvel onglet)), et garder seul la responsabilité de ce qui est enregistré. Un brouillon ne doit jamais ajouter ce que vous n’avez pas constaté. Voyez notre guide pour dicter ses comptes rendus.