Documenter le suivi d’un patient

Qu’est-ce qu’une séance de suivi en ostéopathie ?

Une séance de suivi, ou consultation de contrôle, revoit un patient pour la même plainte après une première séance. Elle ne repart pas de zéro : elle part de ce qui a été noté la fois précédente et cherche ce qui a changé.

Si le patient revient pour une autre plainte, ce n’est plus un suivi au sens strict : le motif est nouveau, l’histoire de la plainte aussi, et l’anamnèse se refait pour cette plainte, en s’appuyant sur ce que le dossier contient déjà.

Que relire avant une séance de suivi ?

Une minute de relecture évite de redemander ce que vous savez déjà, et vous donne les points de comparaison.

Que noter lors d’une séance de suivi ?

Le compte rendu d’une séance de suivi est plus court qu’à la première séance, mais il garde la même structure. Voyez notre guide pour rédiger un compte rendu de séance.

• L’évolution depuis la dernière séance, d’abord dans les mots du patient, puis en faits : douleur, sommeil, activités reprises ou toujours gênées, durée des épisodes.
• La douleur comparée, avec la même échelle et la même consigne qu’à la séance précédente. La recommandation de l’ANAES sur la douleur de l’enfant le formule clairement : lors du suivi, l’évaluation se fait de préférence avec le même outil (ANAES, 2000 (nouvel onglet)).
• Le schéma comparé : zone réduite, irradiation disparue, zone nouvelle.
• Les éléments nouveaux : un traitement commencé ou arrêté, un examen réalisé, une consultation médicale, un événement (chute, reprise du sport). Mettez à jour le dossier en même temps.
• Les signes d’alerte : ce que vous avez recherché, notamment si les symptômes ont changé, et votre conclusion.
• Les conseils : ceux de la dernière fois ont-ils été suivis, lesquels sont donnés aujourd’hui.
• Ce qui a été fait et la suite prévue : poursuite, espacement, fin du suivi ou orientation.

Mieux, pareil, moins bien : comment noter l’évolution entre deux séances ?

Une évolution en trois mots est un bon début, à condition de l’étayer. « Mieux » se lit différemment selon qu’il s’agit d’une douleur passée de 6 à 3 sur 10, d’un sommeil retrouvé ou d’une reprise du travail. Notez :

1. 01Le mot du patient, entre guillemets : « beaucoup mieux les deux premiers jours, puis c’est revenu ».
2. 02Le chiffre : la douleur avant la séance d’aujourd’hui, comparée à la valeur avant la séance précédente (échelles de la HAS (nouvel onglet)).
3. 03Le fait fonctionnel : ce que le patient peut faire, ou ne peut toujours pas faire.

Ces trois éléments ensemble donnent une évolution qu’un remplaçant comprend, et que vous pourrez comparer à la séance suivante. Le RGPD demande aussi des données exactes et à jour (article 5 (nouvel onglet)) : une évolution notée à chaque séance y contribue.

Quand l’évolution doit-elle conduire à orienter vers un médecin ?

Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) impose à l’ostéopathe d’orienter le patient vers un médecin lorsqu’il constate une persistance ou une aggravation des symptômes (article 2), en plus des situations où les symptômes nécessitent d’emblée un diagnostic ou un traitement médical. Nous n’avons trouvé aucun texte qui fixe un nombre de séances ou un délai au-delà duquel orienter : c’est votre jugement, et c’est le dossier qui le documente.

La HAS rappelle, dans sa recommandation sur la lombalgie commune, que la recherche des signes d’alerte doit rester à l’esprit à tous les stades, notamment en cas d’aggravation ou d’apparition de nouveaux symptômes (fiche mémo, 2019 (nouvel onglet)). Le suivi est donc le moment où cette recherche se refait. Voyez aussi notre page sur les drapeaux rouges et notre guide pour écrire au médecin traitant.

Comment noter la suite prévue et la fin du suivi ?

La suite prévue se note dans la séance : « revoir dans trois semaines », « fin du suivi, à revoir en cas de récidive », « orientation vers le médecin traitant, courrier remis ». Le rendez-vous lui-même est un créneau dans l’agenda ; le compte rendu dit pourquoi il a été fixé.

Notez aussi la fin du suivi quand elle est décidée. Elle a une conséquence pratique : le repère de conservation du référentiel de la CNIL (nouvel onglet) court à partir de la dernière prise en charge (20 ans, dont 5 en base active).

Comment éviter de tout ressaisir à chaque séance ?

Ce qui ne change pas ne se réécrit pas. Identité, antécédents et traitements vivent au niveau du dossier et se mettent à jour quand ils changent ; seuls le motif du jour, l’évolution, la douleur, le schéma et la suite appartiennent à la séance. Une trame d’anamnèse bien construite fait cette séparation dès la première consultation, et la séance de suivi n’a plus qu’à noter la différence. Pour la mesure de la douleur et le schéma, voyez nos guides sur l’échelle EVA et le schéma corporel.