Documenter l’examen clinique

Comment noter un examen clinique en ostéopathie ?

En suivant toujours le même ordre, et en séparant les constats des conclusions. Une structure simple, qui reprend l’ordre de la plupart des examens :

1. 01Observation : ce que vous voyez, patient debout, assis ou allongé.
2. 02Mobilité : les mouvements actifs et passifs testés, leur amplitude et ce qu’ils provoquent.
3. 03Tests d’exclusion : les tests réalisés pour vérifier que la situation relève bien de votre champ, et leur résultat.
4. 04Tests et constats ostéopathiques : ce que vous avez trouvé, dans votre vocabulaire, rendu lisible.
5. 05Synthèse : votre conclusion en une ou deux phrases, et la décision qui en découle (intervenir, orienter, les deux).

Cet ordre n’est pas imposé par un texte : c’est une bonne pratique de documentation. Le choix des tests, lui, relève de votre formation et de votre jugement, pas de ce guide. Ce qui compte pour le dossier, c’est qu’un lecteur retrouve ce qui a été fait, ce qui a été trouvé, et ce qui a été décidé.

Que noter de l’observation et de la mobilité ?

L’observation

Décrivez, n’interprétez pas encore. « Épaule droite plus haute que la gauche en position debout » est un constat ; « déséquilibre postural » est déjà une interprétation. Notez la position du patient au moment de l’observation : le même constat n’a pas le même sens debout et assis.

La mobilité

Pour chaque mouvement testé :

• le mouvement et le côté (« rotation cervicale droite ») ;
• actif ou passif ;
• l’amplitude, avec une échelle que vous gardez constante (complète, limitée, très limitée ; ou en degrés si vous mesurez) ;
• ce que le mouvement provoque : douleur, localisation, à quel moment de l’amplitude.

L’intensité de la douleur provoquée peut se noter sur une échelle de 0 à 10 (HAS (nouvel onglet)), comme l’EVA de début et de fin de séance : voyez le guide de l’échelle EVA.

Comment documenter un test : nom, côté, résultat ?

Un test bien noté tient en une ligne, et contient toujours les mêmes éléments.

Pourquoi noter aussi les tests négatifs ?

Parce qu’un test qui ne figure pas dans la note n’existe pas pour le lecteur. Le décret n° 2007-435 (nouvel onglet) exclut l’intervention de l’ostéopathe lorsque les symptômes justifient des examens paracliniques (art. 1) et lui impose d’orienter vers un médecin lorsque les symptômes le nécessitent, persistent ou s’aggravent (art. 2). Les tests que vous réalisez pour vérifier ce point sont précisément ceux qu’il faut pouvoir retrouver, qu’ils soient positifs ou négatifs.

En pratique :

• notez les tests d’exclusion réalisés et leur résultat, même tous négatifs ;
• notez votre conclusion : « rien qui justifie une orientation ce jour », ou « orientation proposée vers le médecin traitant », avec la date ;
• si vous orientez, notez ce qui a été dit au patient et le courrier remis (voir écrire au médecin traitant).

La liste des signes et des tests à rechercher relève de votre formation ; pour la méthode de documentation, voyez le guide des drapeaux rouges.

Comment noter les constats ostéopathiques sans jargon ?

Votre vocabulaire professionnel a sa place dans le dossier : c’est votre note. Mais elle doit rester compréhensible pour trois lecteurs possibles.

• Un confrère ou un remplaçant, qui doit reprendre le suivi.
• Un médecin, si vous lui écrivez ou si le patient lui montre son dossier.
• Le patient lui-même, qui peut demander l’accès à ses données : pour l’ostéopathe exclusif, le RGPD prévoit une réponse dans un délai d’un mois, prolongeable de deux mois (art. 12 et 15 (nouvel onglet)).

Quelques règles simples :

• localisez toujours : région, côté, niveau ;
• associez un terme technique à un constat concret (« restriction de mobilité » plutôt qu’un acronyme seul) ;
• réservez les termes propres à votre école à la synthèse, et gardez-les constants ;
• reportez les zones sur un schéma corporel : un repère dessiné se compare plus vite qu’une phrase.

Pour le vocabulaire courant, voyez la définition de la dysfonction somatique dans le glossaire.

Diagnostic d’opportunité : que dit le cadre ?

L’expression « diagnostic d’opportunité » est très employée en formation pour désigner la décision de prendre en charge ou d’orienter. Nous l’avons trouvée dans d’anciennes fiches du Répertoire national des certifications professionnelles, par exemple la fiche RNCP26844 (nouvel onglet), inactive depuis 2019, qui mentionne la réalisation d’un diagnostic d’opportunité à partir de l’anamnèse et la décision de poursuivre ou non la consultation. La fiche active RNCP41290 (nouvel onglet) parle, elle, d’évaluer une situation et d’élaborer un diagnostic ostéopathique.

Nous n’avons pas trouvé cette expression dans un texte réglementaire publié sur Légifrance : les annexes de l’arrêté du 12 décembre 2014 (nouvel onglet) relatif à la formation ne sont pas publiées sur ce site. Ce qui est certain, c’est l’obligation d’orienter posée par le décret. Pour le dossier, peu importe le nom : votre synthèse doit dire ce que vous avez décidé et pourquoi. Voyez aussi la définition du diagnostic d’opportunité.

Comment relier l’examen au compte rendu et au suivi ?

L’examen ne vit pas seul. Il se relit avec l’anamnèse qui le précède (voir la trame d’anamnèse) et avec le traitement et les conseils qui le suivent, dans le compte rendu de séance. À la séance suivante, ce sont les mêmes tests, notés de la même façon, qui permettent de dire ce qui a changé.

Si vous corrigez une note après coup, ajoutez une correction datée plutôt que d’effacer : le RGPD exige des données exactes (art. 5) et donne au patient un droit de rectification (art. 16), mais la trace de ce qui était écrit au moment de la séance reste précieuse. Les durées de conservation du dossier suivent, à titre de repère, le référentiel de la CNIL (nouvel onglet) pour les cabinets paramédicaux : 20 ans après la dernière prise en charge.